На головну сторінку

РАК ПРОСТАТЫ

отрывок из книги предоставлен издательством "Крон - пресс" авторские права на эти тексты принадлежат издательству

  ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Заболеваемость раком предстательной железы в нашей стране составляет в среднем от 2 до 4% (Маринбах Е.Б., 1975, Тиктинский О.Л., 1990). В то же время отмечено, что раком предстательной железы гораздо чаще болеют европейцы и американцы, нежели народы азиатского континента. На сегодняшний день трудно определить, с чем конкретно это связано: с характером питания, национальной культурой, образом жизни или с чем-то иным.

Рак предстательной железы обычно возникает у людей, возраст которых старше 50-60 лет. У молодых людей он встречается редко. Исключение составляет саркома предстательной железы. Это редко встречающееся заболевание поражает молодых людей и даже встречается в детском и юношеском возрасте, что связывают с эмбриональной этиологией опухоли.

Среди этиологических причин возникновения рака предстательной железы можно выделить следующие ведущие:

- наличие генетической предрасположенности;

- наличие в анамнезе прогрессирующей аденомы предстательной железы;

- влияние канцерогенных факторов.

В патогенезе рака предстательной железы, по мнению Гаспаряна А.М. и Портного А.С. (1970), основное значение принадлежит повышению активности гипоталамо-гипофизарной системы с последующим изменением гормонообразования в надпочечниках и половых железах, развитием атипичных эпителиальных клеток ацинусов и со временем образованием узлов рака.

В настоящее время установлено также, что повышенное содержание простатического специфического антигена в сыворотке крови мужчин может рассматриваться как маркер рака предстательной железы. При этом механизм нарастания данного антигена при раке был описан Пил Д.М. и Стинер М.С. в 1995 году. С возрастом у мужчин выработка фермента дигидротестостерона (5-альфа-редуктазы) в предстательной железе увеличивается. Дигидротестостерон, в свою очередь, индуцирует в клетках железы синтез инсулинподобного фактора роста. Образовавшиеся в достаточном количестве дигидротестостерон и инсулинподобный фактор роста действуют аутокринно на стромальную клетку, а также паракринным путем достигают эпителиальные клетки простаты, усиливая в них синтез РНК белков, в том числе простатического специфического антигена. Таким образом, повышенное содержание дигидротестостерона в простате вполне может быть одним из пусковых механизмов как доброкачественных, так и злокачественных гиперпластических процессов.

При патологоанатомическом вскрытии пораженная раком предстательная железа серо-белого цвета, плотной консистенции, с неровной (асимметричной) узловатой или бугристой поверхностью.

По гистологическому составу, согласно данным Бялик В.Л. (1971), рак предстательной железы подразделяется на следующие формы:

- недифференцированные,

- малодифференцированные,

- дифференцированные.

В зависимости от формы, характера расположения железистых структур в опухоли и соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов гистологически различают ряд видов рака. Если рак предстательной железы возникает из железистого эпителия, его называют аденокарцинома, если из плоского эпителия - плоскоклеточный. Тубулярный рак развивается из узких каналов, выстланных эпителием (кубическим или призматическим), в просвете которых может находиться секрет. Альвеолярный рак возникает за счет концевых отделов ветвящихся желез. Это так называемые дифференцированные формы рака.

К малодифференцированным формам рака будут относиться: анапластическая аденокарцинома, характеризующаяся изменениями внутриклеточных структур, формой и размерами клеток, а также солидный (клетки которого располагаются пластами или тяжами, разделенными прослойками соединительной ткани) и скиррозный (когда опухоль становится очень твердой, фиброзной за счет преобладания соединительнотканной стромы над опухолевыми клетками) рак.

К недифференцированной форме рака предстательной железы относится полиморфноклеточный рак, характеризующийся различными по форме и размерам клетками и обычно с большим количеством делящихся клеток.

Метастазы при раке предстательной железы разносятся гематогенным и лимфогенным путями в паховые и подвздошные лимфоузлы, печень, легкие, костную ткань (в основном, кости таза). По данным Тиктинского О.Л. (1990), при раке предстательной железы отмечается определенная закономерность: метастазы в лимфатические узлы не сочетаются с метастазированием в костную ткань.

КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В связи с многообразием гистологического строения, а также особенностями клинического течения рака предстательной железы существуют и соответствующие классификации.

В основу гистологической классификации, предложенной Международной группой экспертов ВОЗ, положено деление опухолей на доброкачественные, злокачественные и опухолеподобные. Далее, внутри каждой опухоли придерживаются гистогенетического, структурного и тканевого принципа.

В основе Международной системы клинической классификации злокачественных опухолевых процессов (TNM) положены три критерия:

- величина первичной опухоли,

- наличие метастазов в региональных лимфатических узлах,

- появление отдаленных метастазов.

Символом Т (Tumor) обозначают распространение опухоли.

Символом N (Nodulus) - состояние региональных лимфатических узлов. Символом М (Metastasis) - наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Степень распространения опухолевого процесса обозначают добавлением цифр к буквенному обозначению. В сомнительных случаях, когда нельзя исключить, но и временно точно установить опухоль, наличие и распространенность метастазов, дополнительно вводится буквенное обозначение в виде - х. Так, то указывает, что опухоль предстательной железы не определяется. Т1 обозначает, что опухоль небольших размеров (меньше половины предстательной железы) и окружена неизмененной тканью. При Т2 поражена большая половина предстательной железы, но при этом ее деформации и увеличение отсутствуют. ТЗ - опухоль не только вызвала увеличение предстательной железы, но и ее деформацию, однако она не вышла за пределы капсулы. При Т4 отмечается прорастание капсулы, окружающих тканей и органов. Тх - нельзя исключить рак предстательной железы.

При оценке состояния региональных лимфатических узлов обозначение N0 используют при отсутствии метастазов в регионарных подвздошных и паховых лимфоузлах. Обозначение N1 указывает на то, что имеются отдельные метастазы в подвздошных и (или) паховых лимфоузлах. NX - установить по данным обследования наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы невозможно.

Символ М0 указывает, что отдаленных метастазов у больного нет, символ Ml - что отдаленные метастазы в костях, М2 - метастазы в костях и других органах, MX - нельзя исключить наличие метастазов.

К основным клиническим симптомам рака предстательной железы можно отнести следующие три основные жалобы, предъявляемые больными: боль, нарушения при мочеиспускании, гематурию. Выраженность этих симптомов напрямую зависит от стадии заболевания. Так, на первых стадиях ( Т1, Т2, Т3 ) больные отмечают боль ноющего характера в промежности, как правило, снимающуюся приемом анальгетиков. Болевой синдром обусловлен давлением опухоли на капсулу железы, в которой в значительной степени расположены нервные окончания. Далее, в четвертую стадию ( Т4 ) болевой синдром, связанный с прорастанием опухоли в капсулу и соседние ткани, постепенно нарастает и становится постоянным. Снятие боли возможно только при использовании сильных наркотических препаратов. Особо следует сказать и о болевом синдроме, наступающем при метастазировании в костную ткань (кости таза, позвоночник, шейка бедра и т. д.) и иногда являющемся единственным проявлением рака предстательной железы.

Нарушения мочеиспускания при отсутствии в анамнезе аденомы предстательной железы начинают появляться, как правило, на третьей стадии ( Т3 ). Анатомо-физиологически они связаны с наличием деформации в железе, которая сдавливает предстательную часть мочеиспускательного канала.

Гематурия отмечается на четвертой стадии заболевания ( Т4 ) и связана с прорастанием опухоли в мочевой пузырь.

При прорастании устьев мочеточника больные могут отмечать и клинические симптомы, характерные для пиелонефрита и почечной недостаточности, при прорастании в прямую кишку - свежую кровь в кале. Если опухоль предстательной железы прорастает в окружающую ткань, возможен и лимфостаз с дальнейшими последствиями.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ректальная пальцевая диагностика в объективном обследовании больного с заболеваниями предстательной железы до сих пор является ведущим приемом исследования. При наличии у больного опухоли врач может обнаружить очень плотную, увеличенную, асимметричную, иногда с тяжистыми проростами предстательную железу. Ректальная пальцевая диагностика должна быть обязательно включена в профилактический осмотр мужчин старше 40 лет, так как позволяет выявлять ранние формы рака предстательной железы.

В то же время особенно увлекаться пальцевым исследованием при наличии опухоли не рекомендуется, так как это может привести к метастазированию опухоли (Тиктинский О.Л., 1990).

Клинические лабораторные исследования крови при раке предстательной железы малоинформативны и в основном дают информацию о последствиях четвертой (Т4), заключительной, стадии, когда наблюдается прорастание опухолью органов и тканей. В то же время использование гетерогенного двухступенчатого иммуноферментного анализа (Enzymun-Test PSA) определения в сыворотке крови простатического специфического антигена в современной дифференциальной диагностике рака и доброкачественной гиперплазии предстательной железы играет весьма существенную роль. Этот метод является и крайне необходимым для повышения точности диагностики рака и оценки степени распространенности опухолевого процесса ( Кушлинский Н.Е. с соавт., 1998).

Другие иммунологические методы, основанные на исследовании факторов клеточного иммунитета, - тест на миграцию макрофагов, количественное определение Т-лимфоцитов, оценка функционального состояния активности Т-лимфоцитов в реакции бласттрансформации под воздействием митогенов ( Turewski G. et al, 1984 ) - также способствуют уточнению диагноза рака предстательной железы, но являются более трудоемкими и длительными.

Определение в сыворотке крови больных раком предстательной железы повышенного уровня кислой и щелочной фосфотазы, лактатдегидрогеназы, креатининкиназы не может быть строго специфичным, так как зависит от многих факторов (возраст, степень поражения тканей и т. п.) и играет меньшую роль в диагностике и дифференциальной диагностике опухоли.

Обнаружение при исследовании в моче нативной крови, повышенного уровня гидроксипролина может дать дополнительную информацию в пользу опухоли железы. Вместе с тем, обнаруженные изменения в общем анализе мочи не носят специфического характера и чаще зависят от вторичных воспалительных изменений в почках и мочевом пузыре.

Важным лабораторно-диагностическим исследованием при раке предстательной железы является цитологическое изучение ее секрета, позволяющее выявить в последнем наличие атипичных клеток.

Среди инструментальных методов диагностики рака предстательной железы следует выделить: ультразвуковое сканирование, компьютерную томографию, радиоизотопное и рентгенологическое исследования, урографию, биопсию.

Ультразвуковое сканирование и особенно трансректальная сонография позволяют не только определить размеры, конфигурацию железы, но и четко видеть соотношение железистой и соединительной ткани в ней.

Компьютерная томография рака предстательной железы дает возможность исследователю выявить степень и объем поражения органа.

Радионуклидное исследование с использованием изотопов элементов Р-32, Zn-65 и 69 позволяет не только судить о раке железы, но и дифференцировать его с аденомой.

Существенное значение в диагностике рака и особенно его метастазов играет проводимое рентгенологическое исследование, позволяющее иногда ранее других методов диагностировать заболевание.

Внутривенная экскреторная урография по оценке дефекта наполнения мочевого пузыря также способствует диагностике и дифференциальной диагностике рака и аденомы предстательной железы.

Очень часто для морфологической (гистологической) оценки опухоли предстательной железы и определения степени ее злокачественности урологи прибегают к проведению биопсии. Пункцию железы проводят либо трасректально, либо со стороны промежности.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В лечении рака предстательной железы различают консервативные (гормоно- и химиотерапия), оперативные и лучевые методы, а также сочетание последних.

В гормонотерапии рака предстательной железы различают три подхода. Первый основан на применении препаратов - аналогов женских половых гормонов, уменьшающих поступление андрогенов в кровь. Такое лечение проводят после гистологического исследования при высоко- или малодифференцированных опухолях. При недифференцированных опухолях оно не показано.

В основном в лечении используют два препарата: синэстрол и диэтилстильбэстрол (фосфэстрол). Перед началом лечения проводится рентгеновское облучение каждой молочной железы дозой 16 Дж/кг, т. к. женские гормоны вызывают феминизацию мужчин. Синэстрол назначают курсом до двух месяцев, в дозах: первые две недели по 80 мг/кг, далее по 40 мг/кг. Фосфэстрол назначают также курсом до двух месяцев, в первые два дня по 250 мг, затем две недели по 500 мг ежедневно, следующие 3-4 недели по 500 мг два раза в неделю, далее в той же дозе 1 раз в неделю.

Второй подход в гормонотерапии основан на снижении выработки половых гормоно путем воздействия на надпочечники. В данном случае чаще всего используют препарат хлортрианизен. Хлортрианизен назначают курсом до двух месяцев, первые две недели по 60-70 мг в день, далее по 10-15 мг.

Третий подход в лечении рака предстательной железы основан на воздействии на систему <гипоталамус - аденогипофиз>. Здесь чаще всего применяют препарат гестаген. В последнее время накопилось много информации об эффективности использования нового пролонгированного препарата - простапа (Япония), обеспечивающего постепенный выход в кровь лейпрорелина ацетата, синтезируемого в норме в гипоталамусе и снижающего секрецию в организме гонадотропина. В отличие от препаратов орхиэктомии, приводящих к возникновению психосексуальных проблем, и дериватов эстрогена, влияющих на деятельность сердечно-сосудистой системы, простап лишен этих недостатков.

При наличии у больных метастазов в органы и кости показано применение 5-фторурацила, циклофосфанамида или метотрексата.

Хирургическое лечение при раке предстательной железы проводится с учетом проведенной биопсии. При недифференцированном раке, не чувствительном к гормонотерапии, оперативное вмешательство в основном направлено на раннее удаление пораженной предстательной железы, семенных пузырьков и шейки мочевого пузыря. Простатэктомию лучше проводить на начальных стадиях развития опухоли ( Т1, Т2 ), так как это ведет даже к более длительному, чем при гормонотерапии, сохранению жизни больных.

Для бескровного иссечения предстательной железы и удаления опухолей в урологии все шире начинают внедряться лазеры.

У больных с Т3 и Т4 стадиями рака предстательной железы часто проводится лучевая терапия в дозах 70-100 Дж/кг. За рубежом часто пользуются сочетанным оперативно-лучевым методом.

Прогноз при раке предстательной железы во многом зависит от раннего выявления данного заболевания и своевременно начатого лечения.

 


Rated by PING Каталог UaList.com
Используются технологии uCoz