На головну сторінку

Подходы к профилактике хирургической раневой инфекции у онкологических больных


И.Н.Петухова*, Н.В.Дмитриева*, Г.В.Варлан**

*Российский онкологический научный центр м. Н.Н.Блохина РАМН, **Городская клиническая больница №33 Москвы

  Среди всех нозокомиальных (госпитальных) инфекций 71% составляют инфекции, развившиеся у больных после той или иной операции. Среди этих инфекций раневые инфекции (РИ) составляют примерно 40%.
   В ставшем классическим исследовании P.Cruse (1981) было показано, что хирургическая РИ продляет длительность госпитализации больных приблизительно на 10 дней и стоит дополнительно не менее 2000 долларов США [1].
   T.Perl (2000) отмечает, что хирургическая РИ отвечает за 14% нозокомиальных побочных эффектов. В 18% случаев имеет место тяжелое течение РИ. До 2% РИ могут закончиться смертью больного. Каждый случай РИ может увеличить пребывание больного на койке в 2 раза, что ежегодно в США потенциально добавит 3 726 000 дополнительных койко-дней. Ежегодно в
США тратится 1,6 биллиона долларов на лечение послеоперационных РИ. Автор делает важное заключение, что примерно от 1/3 до 1/2 РИ предотвратимы [2].
   В настоящее время установлены основные факторы риска хирургической РИ, которые можно подразделить на 4
категории (табл. 1).
   К факторам риска, обусловленным состоянием макроорганизма, в первую очередь относятся пожилой возраст больных (старше 60–70 лет, по данным различных авторов), нарушение питания (ожирение более 20% от идеальной массы тела или гипотрофия), наличие у больного иммуносупрессии (врожденные и приобретенные иммунодефициты, трансплантации в анамнезе, спленэктомия, лечение кортикостероидами), курение, алкоголизм, наркомания, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, цирроз печени, почечная
недостаточность, застойная сердечная недостаточность, анемия, гипопротеинемия и др.), наличие отдаленных очагов инфекции или колонизация больного вирулентными микроорганизмами (например, MRSA), наличие онкологического заболевания.
Таблица 1. Факторы риска хирургической РИ (модифицировано по E.Taylor, 1997 [3]

1. Связанные с макроорганизмом
Возраст
Нарушение питания
Иммуносупрессия
Онкологическое заболевание
Противоопухолевое лечение (химио- и лучевая терапия и их осложнения (нейтропения, радиодерматиты))
Антибиотикотерапия до операции
Курение
Алкоголизм
Сопутствующие заболевания
2. Связанные с возбудителем
Количество микроорганизмов (степень контаминации раны)
Вирулентность микроорганизмов
3. Связанные с окружающей средой
Санитарно-гигиеническое состояние операционной, ОРИТ* и палат в отделениях
Длительность пребывания в больнице до операции
4. Связанные с операцией
Длительность операции
Тип предоперационной подготовки (использование антисептиков, виды обработки кожи и т.п.)
Объем операции и протяженность разреза (степень нарушения анатомических барьеров)
Вскрытие полых органов в процессе операции
Кровопотеря
Использование чужеродных материалов (протезы, дренажи, шовный материал)
Степень травматичности операции
Хирургическая техника (бережное отношение к тканям, тщательный гемостаз, диатермия)
Переливания крови
Тип перевязочного материала
*ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии.

Таблица 2. Источники микробной контаминации хирургической раны (модифицировано по Kernodle и Kaiser, 1995 [6]

Источник

Предполагаемая частота контаминации

Прямая инокуляция микробов

В момент операции

 

резидуальная флора кожи пациента
руки персонала (через порванные перчатки)
контаминированный хирургический материал
контаминированные или инфицированные ткани
больного (при условно-загрязненных и грязных операциях)

Обычно
Изредка
Крайне редко
Обычно

В послеоперационном периоде*

дренажи и ирригаторы
транзиторная и резидуальная микрофлора
кожи больного (при нестабильности в месте разреза,
например, при нестабильной грудине)
контаминированные или инфицированные ткани
(после грязных процедур)

Изредка
Крайне редко
Изредка

Контаминация через воздух

В момент операции

 

кожа, слизистые пациента либо медперсонала

нарушения в системе фильтрации воздуха

Изредка
Крайне редко

В послеоперационном периоде

(не важно, за исключением открытых ран и ожогов)

 

Распространение лимфогематогенным путем

В момент операции

наличие отдаленного источника инфекции
наличие сосудистого катетера и других технических
средств с интраваскулярным доступом
(например, селл-сейверы и т.д.)

Крайне редко
Крайне редко

В послеоперационном периоде

наличие сосудистого катетера или любых других
средств с интраваскулярным доступом
послеоперационная инфекция любой другой
локализации, кроме раны

Крайне редко
Крайне редко

* Исключая открытые раны (вторичное закрытие) или раневые поверхности при ожогах, которые подвержены контаминации из огромного числа источников, связанных с персоналом и окружающей обстановкой.

   Наличие злокачественной опухоли у больного само по себе является независимым фактором риска РИ. Причем играет роль не только наличие опухоли и связанное с этим угнетение иммунитета, но и проводимое противоопухолевое лечение (химио- и лучевая терапия), которое усугубляет иммуносупрессию, нередко осложняется лейкопенией (нейтропенией), а в случае лучевой терапии – и радиодерматитами. В связи с этим инфекционные осложнения у онкологических больных не только возникают чаще, но и протекают тяжелее, чем у больных с другой патологией.
   В классической работе E.Lohde и соавт. (1993) были представлены результаты многофакторного анализа факторов риска послеоперационных инфекционных осложнений у 2033 больных, которым были проведены 2318 операций. С помощью компьютерной статистической программы SPSS были проанализированы 278 переменных. В результате был убедительно показан более высокий риск послеоперационных инфекций у онкологических больных (74,1% в сравнении с 25,9% больных, не имевших онкологического заболевания) [4].
   Среди факторов
риска, связанных с больным, важную роль играют проведение антибиотикотерапии до операции и длительная предшествующая госпитализация. Оба фактора способствуют колонизации, а впоследствии и инфицированию больного полирезистентными госпитальными микроорганизмами.
   Факторами риска, связанными с возбудителем, являются количество инфицирующего микроорганизма (степень контаминации послеоперационой раны) и степень его вирулентности.
   Микробная контаминация операционной раны является неизбежной даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80–90% случаев раны обсеменены различной микрофлорой.
   Необходимым фактором, предшествующим РИ, является микробная контаминация зоны операции. В исследованиях, изучавших количественное содержание микроорганизмов в тканях в зоне операции, было показано, что при контаминации, превышающей 105 микроорганизмов на 1г ткани, риск РИ значительно возрастает. Кроме того, важное значение имеют свойства микроорганизмов, их способность вызывать инвазию, продуцировать токсины (характерно для грамотрицательных микроорганизмов), прикрепляться и выживать в тканях хозяина (характерно для грамположительных микроорганизмов, особенно для коагулазонегативных стафилококков (КНС), которые продуцируют вещество гликокаликс, образующее пленку ("slime"), физически защищающую бактерии от фагоцитов хозяина и ингибирующую действие антибиотиков.
   РИ чаще всего является экзогенной и вызывается микроорганизмами, контаминирующими рану интраоперационно. Теоретически возможна более поздняя контаминация послеоперационной раны, если до нее дотрагиваться грязными руками или инструментами после операции, особенно если рана открыта или используется дренаж.
   Существует также возможность эндогенной инфекции (например, при операциях на органах желудочно-кишечного тракта). Ее источником также может являться микрофлора кожи и слизистых пациента, либо обсеменение зоны операции может происходить из отдаленного очага инфекции.
   Согласно данным, полученным в системе NNIS, наиболее частыми
возбудителями РИ являются Staphylococcus aureus, КНС, Enterococcus spp. и Escherichia coli.
   A.Giacometti и cоавт. (2000) исследовали эпидемиологию РИ. У 664 больных после различных операций было исследовано раневое отделяемое. Всего было выделено 1048 штаммов от 602 больных. Преобладали Staphylococcus aureus – 189 (28,5%) больных, Pseudomonas aeruginosa – 168 (25,3%), Escherichia coli – 50 (7,5%), Staphylococcus epidermidis – 47 (7,1%) и Enterococcus faecalis – 34 (5,1%) [5].
   В последнее время среди возбудителей РИ возросло количество полирезистентных микроорганизмов (MRSA, MR-CNS), а также участилось появление необычных для РИ возбудителей (например,
Candida albicans), что отражает растущее количество соматически тяжелых и иммунокомпрометированных больных, а также частое использование антибиотиков широкого спектра действия.
   Вспышки инфекции, в том числе раневой, могут быть вызваны самыми различными микроорганизмами. Причинами этого могут быть контаминированные перевязочные материалы, контаминированные растворы, которыми промываются раны, а также колонизация медицинского персонала микроорганизмами – потенциальными возбудителями РИ, в частности Staphylococcus aureus (табл. 2).
   Факторы риска, связанные с операцией, многочисленны. Это и длительность операции, и тип предоперационной подготовки (использование антисептиков, удаление волос), и протяженность разреза (степень нарушения анатомических барьеров, и вскрытие полых органов в процессе операции, и кровопотеря, и использование чужеродных материалов
(протезы, дренажи, шовный материал), и степень травматичности операции, и переливания крови, и тип перевязочного материала, и повторные операции в раннем послеоперационном периоде.
   С учетом факторов риска, связанных с операцией, особое значение имеет грамотная хирургическая техника. Неаккуратное отношение к тканям, плохой гемостаз и развитие в результате этого послеоперационных гематом, использование диатермокоагуляции, плохое сопоставление швов или перетянутые швы, неудовлетворительное дренирование раны, давящая повязка и т.д. повышают риск РИ.
   Недавно было показано, что факторы риска, связанные с операцией, перевешивают факторы риска, связанные с общим состоянием больного.
   Длительность операции, ее вид (условно-грязная, грязная) наряду с состоянием больного по шкале Американского общества анестезиологов являются составляющими индекса риска РИ у конкретного больного.
   Факторами, связанными с внешней средой, являются неудовлетворительное состояние санитарно-гигиенического режима, нарушения асептики и антисептики, неблагоприятная эпидемическая ситуация в стационаре (распространение мультирезистентных микроорганизмов).
   В настоящее время многие авторы к факторам риска РИ относят отсутствие периоперационной антибиотикопрофилактики (АБП). Так, в исследовании E.Velasco и соавт. (1996) рассмотрены 1205 больных, подвергшихся операции по поводу злокачественной опухоли. Общая частота хирургической РИ составляла 17,3%, причем среди больных с низким риском частота инфекции равнялась 10%, в группе высокого риска – 33,6%. Независимыми факторами риска являлись контаминированные и грязные операции, длительность операции более 280 мин (4 ч 40 мин), мужской пол, предшествующая лучевая терапия, состояние по шкале ASA III–V и отсутствие АБП [7].
   В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, в котором больным с целью профилактики РИ за 30 мин до операции вводили пиперациллин/тазобактам, было оценено влияние факторов риска на частоту РИ у 501 больных, перенесших чистую операцию на молочной железе или по поводу паховой грыжи (частота послеоперационных инфекционных осложнений после чистых операций является индикатором качества больницы!). При однофакторном анализе более высокому риску инфекции способствовали возраст старше 40 лет, наличие сопутствующих заболеваний, количество лейкоцитов менее 3500/мкл, размер хирургической раны более 9 см, использование дренажей, а также отсутствие АБП. При многофакторном анализе независимыми факторами, предсказывающими риск инфекционных осложнений, были сопутствующие заболевания, особенно сахарный диабет (риск в 15 раз выше) и отсутствие АБП (риск в 3 раза выше) [8].
   С учетом факторов риска разработаны меры предотвращения РИ, важнейшими из которых являются соблюдение правил асептики и антисептики, санация носителей инфекции среди больных и медицинского персонала, особенно операционных бригад и врачей ОРИТ, а также АБП хирургической инфекции, главной целью которой является снижение микробной обсемененности тканей в момент операции до уровня, при котором собственные защитные силы макроорганизма не позволят развиться клинически выраженной инфекции.
   Вот почему в настоящее время целесообразность АБП не вызывает сомнения, а в литературе дискутируются вопросы не о том, нужен ли антибиотик вообще, а какой антибиотик следует применять и в каком режиме с точки зрения максимальной клинической эффективности и фармакоэкономической обоснованности.
   Наиболее часто используемыми препаратами для АБП являются цефалоспорины I–III поколения.
   Успех АБП в значительной степени зависит от
эпидемиологии потенциальных патогенов, выбора наиболее подходящего препарата, понимания фармакокинетики препарата и использования правильного режима его введения.
   В настоящее время не вызывает сомнений, что позднее начало (после операции) введения антибиотиков менее эффективно, чем введение первой дозы за 30–60 мин до кожного разреза. Так, в классическом исследовании D.Classen и соавт. (1992) было показано, что если АБП начинается более чем за 2 ч до момента разреза, то послеоперационная инфекция развивается в 3,8% случаев по сравнению с 0,5% при введении антибиотика за 1 ч до начала операции. Если АБП начинается после операции, то частота послеоперационных инфекций неуклонно нарастает, достигая 5–5,3%, если впервые антибиотик был введен через 8–9 ч после кожного разреза [9].
   Также не следует сбрасывать со счетов правильное введение антибиотика. Наиболее эффективным является внутривенное струйное введение, позволяющее быстро достичь высокой концентрации антибиотика в крови и тканях. Капельное введение обычно не позволяет достичь этого. Так как АБП нередко осуществляется анестезиологом в операционной, то его роль в профилактике РИ также существенна.
   Следует иметь ввиду, что проведение антимикробной профилактики не заменяет обычный санитарно-противоэпидемический режим. Кроме того, АБП не предотвращает развитие таких госпитальных инфекций, как вентилятор-ассоциированная пневмония, инфекция мочевыводящих путей, катетер-ассоциированные инфекции и др.
   Возможные неудачи АБП также могут быть связаны, во-первых, с изменением возрастной популяции больных за счет увеличения удельного веса пожилых больных с сопутствующими инфекциями, мультиорганной патологией неинфекционной природы и сниженной иммунной защитой. Другим серьезным фактором является проведение оперативного вмешательства в условиях распространения в стационаре мультирезистентных возбудителей.
   Мы не останавливаемся на конкретных режимах АБП, так как они представлены во множестве справочных пособий, посвященных АБП [10–12].
   Мы полагаем, что понимание причин возникновения РИ и знание основных подходов к АБП позволит уменьшить количество РИ и улучшить качество жизни больных.
Литература:
1. Cruse P. Rev Infect Dis 1981; 4 (3): 734-7.
2. Perl TM. 40-th Interscience on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Sept 17-20, 2000, Toronto, Ontario, Canada. Abstr. 1901.
3. Taylor EW. Eur J Surg 1997; Suppl.578: 5-9.
4. Lohde E, Muller S, Luck M. et al. Recent advances in Chemotherapy. Proc 18-th Intern Congr Chemother, 1993; 728-9.
5. Giacometti A, Cirioni O, Schimizzi AM. et al. 3-rd Intern Meeting on the Therapy of Infections, Dec.4-6, 2000, Florence, Italy. Abstr. B40.
6. Kernodle DS, Kaiser AB. In: GL.Mandell, JE.Bennett, R.Dolin, (eds.). Mandell, Douglas and Bennet's Principles and Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone, New York, Edinburgh, 1995; 2742-56.
7. Velasco E, Thuler LC, Martins CA. Am J Infect Control 1996; 24 (1): 1-6.
8. Esposito S, Marvaso A, Cuniato V. et al. 40-th Interscience on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Sept 17-20, 2000, Toronto, Ontario, Canada. Abstr. 716.
9. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL. et al. N Engl J Med 1992; 326: 281-6.
10. Страчунский Л.С., Розенсон О.Л. В кн: Л.С.Страчунский, Ю.Б.Белоусов,С.Н.Козлов (ред.) Антибактериальная терапия. Практическое руководство. М., 2000; 147-9.
11. Шевола Д., Дмитриева Н. Антибиотикопрофилактика в медицинской практике. М., 1999; 128.
12. Яковлев С.В. Клин. антимикробная химиотер. 1999; 1 (1): 32-4.




Rated by PING Каталог UaList.com

Используются технологии uCoz